SCHEDA PER LE ATTIVITA’ ECONOMICHE E PRODUTTIVE

Al Signor Sindaco
Comune di Francavilla al Mare
protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it
 (da inviare tramite pec o consegna diretta all’Ufficio Protocollo Generale del Comune) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO
D.P.R. 445 DEL 28.12.2000

Il/La sottoscritto/a (cognome-nome) _______________________codice fiscale ___________________________ nato/a ______________________________________________________ il ___________________ nazionalità _________________________ residente a (comune) ____________________ Prov. _____________ Indirizzo (via, n.c., cap) ______________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’impresa:
Ragione sociale impresa ______________________________ Forma Giuridica _______________________ Settore Attività ________________________________ costituita il _____/_____/______ Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di __________________________ N. di Iscrizione _____________________ (per le imprese individuali indicare la data di inizio dell’attività risultante dal certificato di iscrizione) ____________________ Dimensione Impresa ________________________Codice Fiscale / P.IVA ___________________________ sede legale dell’Impresa (comune)________________________________________ Prov.  Indirizzo (via, n.c., cap) _______________________PEC __________________________ tel./cell. __________________________;
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 e degli articoli 75 e 76 del  D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’ Impresa di cui è legale rappresentante decadrà dai benefici per i quali la stessa e rilasciata

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Che sussiste il nesso di casualità dell’evento calamitoso del 10 luglio 2019 con i seguenti danni, stimati in:
-	€. _________________ iva inclusa, per danni attinenti l’immobile/i oggetto dell’attività;
-	€. _________________ iva inclusa, per danni attinenti beni attrezzature e scorte;
-	€. _________________, iva inclusa, per danni attinenti beni mobili registrati (veicoli);

Allega documento di riconoscimento in corso di validità

Francavilla al Mare, ……………
                                                                	Firma dichiarante