SCHEDA PER IL PATRIMONIO EDILIZIO PRIVATO

Al Signor Sindaco
Comune di Francavilla al Mare
protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it
 (da inviare tramite pec o consegna diretta all’Ufficio Protocollo Generale del Comune) 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO
D.P.R. 445 DEL 28.12.2000

Il/La sottoscritto/a (cognome-nome) __________________________________________ codice fiscale ____________________________ nato/a a __________________________________ il_______________ nazionalità _________________________ residente a (comune) ____________________ Prov. _____________ Indirizzo (via, n.c., cap) ______________________________________ (pec / email / tel. / cell) in qualità di proprietario / conduttore (depennare il titolo che non interessa) dell’immobile ubicato in via ………………………. N. ……
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 e degli articoli 75 e 76 del  D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità.

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Che sussiste il nesso di casualità dell’evento calamitoso del 10 luglio 2019 con i danni subìti dal suddetto immobile, stimati come segue:
-	€……………… iva inclusa, per danni a strutture e infrastrutture (impianti, finiture e serramenti)
-	€. ……………………………, iva inclusa per danni a beni mobili registrati (veicoli)

Allega documento di riconoscimento in corso di validità

Francavilla al Mare, ……………
                                                                                                                   										Firma dichiarante