Al Signor Sindaco-Comune di Francavilla al Mare-
Ufficio Elettorale
Corso Roma n. 7
66023 Francavilla al Mare (CH)

DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME ............................................................................. NOME ……….................................................................…..
nato/a a….. .............................................................................................. il .....................................................................….
CHIEDE

ai sensi dell’art. 3 della legge 8 marzo 1989, n. 95, di essere inserito/a nell’albo unico delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti
DICHIARA
di essere residente in Francavilla al Mare (CH), in via ……………………..…………...…………………… n	;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Francavilla al Mare;
di svolgere la professione di	;
di essere in possesso del seguente titolo di studio	;
che nei propri confronti non sussistono le cause di preclusione previste dagli articoli 38 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570;
Sono esclusi dalle funzioni di presidente di Ufficio elettorale di sezione, di scrutatore e di segretario:
coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantesimo anno di età;
i dipendenti dei Ministeri dell'interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti;
gli appartenenti a Forze armate in servizio; d) i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.
Per eventuali comunicazioni dell’Ufficio Elettorale indicare numero di telefono: ......................................................………..
e-mail: ……………………………………………………………............................................................................……………...

Francavilla al Mare, lì .....................................
IL RICHIEDENTE

Informativa ai sensi dell’art.13 del GDPR 2016/679:
i dati personali raccolti sono trattati dal Comune di Francavilla al Mare, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria;
i dati personali possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e ai soggetti che hanno diritto a richiedere l’accesso ai sensi della legge 241/90 e delle altre normative di settore;
di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 16 ss. del GDPR 2016/679;
titolare della banca dati è il Comune di Francavilla al Mare (CH).
FIRMA

N.B. Allegare fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante.