Al Signor Sindaco-Comune di Francavilla al Mare
Ufficio Elettorale
Corso Roma n. 7
66023 Francavilla al Mare (CH)

DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME ...................................................................... NOME ......................................................................
nato/a a	........................................................................ il	........................................................................
CHIEDE
ai sensi dell’art. 1, comma 7, della legge 21 marzo 1990, n. 53, di essere inserito/a nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale. Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti
DICHIARA
di essere residente a Francavilla al Mare, in via ……………………...…………………………….n	;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Francavilla al Mare;
di svolgere la professione di	;
di essere in possesso di titolo di studio	;
(iscrizione subordinata al possesso del titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado);
di essere in possesso dei requisiti previsti dagli articoli 38 del T.U. 30 marzo 1957, n.361 e	23 del T.U. 16 maggio 1960, n.570:
non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
non prestare servizio nelle Forze Armate;
non essere medico provinciale, ufficiale sanitario o medico condotto;
non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato, anche temporaneamente a	prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

per eventuali comunicazioni dell’Ufficio Elettorale indicare numero di telefono:.................................................
e-mail …………………………………………………………….....................................
Francavilla al Mare, lì .....................................
IL/LA RICHIEDENTE

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i dati personali raccolti sono trattati dal Comune di Francavilla al Mare, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria;
i dati personali possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e ai soggetti che hanno diritto a richiedere l’accesso ai sensi della legge 241/90 e delle altre normative di settore;
di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 16 ss. del GDPR 2016/679;
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