MODELLO N°2

AL COMUNE DI FRANCAVILLA AL MARE
UFFICIO DIRIGENTE II SETTORE 
Corso Roma, 7 – 66023
Francavilla al Mare (CH)
Telefono 085/4920205

OGGETTO: Richiesta Concessione Patrocinio

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a il ____________________ a _______________________________________________ (prov. ______)
residente a _____________________________________________________________________(prov. ____) via _______________________________________________________________________ n. ___________
in qualità di legale rappresentante di __________________________________________________________
(Associazione,Istituzione, Ente, ecc..)
C.F. o partita IVA __________________________
con sede in ___________________________________________________________________ (prov. _____) via ________________________________________________________________________ n. __________
tel. ____________ / ________________________
fax ____________ / ________________________
e.mail: _______________________________________________________________
Sito web e/o sito Internet dedicato all’iniziativa (se presente) _______________________________

C H I E D E

per la realizzazione dell’iniziativa sotto descritta:

Titolo __________________________________________________________________________________

Tipologia 

 Religiosa

Culturale                                    Sportiva                                 Educativa
Ricreativa                                   Scientifica                              Formativa
Sociale                                         Sanitaria                                Turistica

Contenuti – Scopi - Descrizione

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________  (descrizione sintetica dell'iniziativa)

Date – Orari di svolgimento

il ________________ /  dal ________________ al ________________ dalle ore ____ alle ore ____

il ________________ /  dal ________________ al ________________ dalle ore ____ alle ore ____

Luogo _____________________________________________________________________________

Patrocinio gratuito

 Concessione contributo (€ _________________)

Esenzione pagamento COSAP

Contributo in servizi (Es. palchi, sedie, tavoli, amplificazioni etc.; specificare)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Occupazione suolo pubblico per mq_________________

Senza ambulanti

Con ambulanti

Autorizzazione temporanea per somministrazione di alimenti e bevande
Assistenza di forza pubblica
Modifica viabilità
Altro (specificare) ________________________________________________________________

IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA

di essere iscritto all'Albo Comunale delle Associazioni di Francavilla al Mare;

che l'iniziativa non ha finalità di lucro e che non comporta benefici o vantaggi economici a favore della stessa;

che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico e del Regolamento Comunale per la concessione di benefici economici approvato con delibera di C.C. n° 25/2004, modificato con delibera di C.C. n° 74/2004;

conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art 76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii., la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati;

A conclusione dell'iniziativa per la quale è stata richiesta la sovvenzione o il contributo, il sottoscritto presenterà la seguente documentazione per ottenere la liquidazione:

-	relazione dettagliata dell'avvenuto svolgimento dell'iniziativa e dell'attività per la quale è stata richiesta la concessione;

-	rendiconto della gestione dell'iniziativa o attività firmato dal legale rappresentante e/o bilancio consuntivo dell'attività;

-	indicazione dell'ammontare delle erogazioni e/o sponsorizzazioni da parte di Enti Pubblici o Privati;

-	dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante che le eventuali fatture presentate in copia non sono state né saranno utilizzate per richiedere ulteriori sostegni finanziari nel caso in cui il comune si faccia carico interamente dell'iniziativa o dell'attività.

SI ALLEGANO ALLA PRESENTE (OBBLIGATORIO, PENA LA NON APPROVAZIONE DEL CONTRIBUTO) :

Programma dettagliato dell’iniziativa, con particolare riguardo alla natura, finalità, modalità di svolgimento ed impatto potenziale della stessa sulla comunità locale e in altri contesti;

 bilancio preventivo, firmato dal legale rappresentante,in cui sono indicate dettagliatamente le voci di spesa in uscita ed eventuali erogazioni e/o sponsorizzazioni da parte di Enti pubblici o privati in entrata;

Elenco del materiale promozionale che verrà prodotto

Elenco addetti per la somministrazione di cibi e bevande

Segnalazione certificata inizio attività (scia) sanitaria per attività alimentari

 Dichiarazione, con la quale,a propria ed esclusiva responsabilità, si obbliga a richiedere ed ottenere i permessi e le certificazioni necessarie, da parte dei competenti organi, prima della data della  manifestazione

 Dichiarazione, con la quale si impegna ad esonerare l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità inerente e conseguente la manifestazione/evento in questione

Copia documento identità del sottoscrittore

Per ulteriori informazioni sull’iniziativa è possibile contattare quale referente il sig/ la sig.ra:

_______________________________________________________________________________________

tel. ____________________________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________________________

Data ______________________                                                _____________________________________
                                                                                               (firma)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA AI SENSI DEL REG. UE N. 679/2016 (GDPR)	
Il Comune di FRANCAVILLA AL MARE, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: 
a.	il  titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Francavilla, con sede in Corso Roma 7- CAP 66023 - Francavilla al Mare, rappresentato dal Sindaco pro tempore quale legale rappresentante: Email: sindaco@comune.francavilla.ch.it; PEC: protocollo@pec.comune.francavilla.ch.it; Centralino: 085.4920201); il titolare tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo). In particolare, verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati;

b.	l’Ente, ha designato quale soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Settore II Attività Amministrativa Generale, mail: carmela.equizi@comune.francavilla.ch.it

c.	il conferimento dei dati è obbligatorio, e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l'attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività; i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all'Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD;

d.	il Comune con determinazione dirigenziale 401/2025 ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati Personali (DPO) per il Comune di Francavilla al Mare l’Avv. Giovanni Battista Natale.
I contatti del Responsabile della protezione dei dati (DPO) sono:  dpo@comune.francavilla.ch.it
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti/processi di competenza di ciascuna unità' organizzativa, e di cui fa parte anche l'attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al Link: http://www.comune.francavilla.ch.it/pagina562_privacy.html

Data ______________________                                                _____________________________________
                                                                                               (firma)