Spett.le
UFFICIO DI STATO CIVILE
COMUNE DI
FRANCAVILLA AL MARE
RICHIESTA DI PRENOTAZIONE SALA PER MATRIMONIO CIVILE
	Il/La sottoscritto/a
Nome	cognome	nato a	
Il	residente in	via	
n.	cittadinanza	codice fiscale	

In relazione al matrimonio che intende contrarre con
Nome	cognome	nato a	
Il	residente in	via	
n.	cittadinanza	codice fiscale	

C H I E D E

che la celebrazione del matrimonio stesso abbia luogo:

giorno	ore	luogo	

previo nulla-osta dell'ufficio competente e dietro versamento della relativa tariffa alla tesoreria comunale.
DICHIARA INOLTRE

di conoscere il regolamento per la celebrazione di matrimonio civile vigente nel Comune di Francavilla al Mare, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. ______ del _______________; di essere consapevole dell'obbligo del pagamento della tariffa; di assumersi ogni responsabilità relativa all'utilizzo della struttura secondo quanto previsto dal vigente regolamento comunale per la celebrazione dei matrimoni civili.
	Francavilla al Mare, lì _______________

firma
_______________________________