Al Comune di   _________________________________________________	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
¨ SCIA alternativa al permesso di costruire 
¨ SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche) 
¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)
da compilare a cura del SUE/SUAP	
¨ SUAP 
¨ SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		

	Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
	Alternativa al Permesso di Costruire
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	
________________________________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
_____________________________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato	
_____________________________	

indirizzo	
___________________________________   n.  _________    	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

DICHIARAZIONI 										

	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

	
	DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       					(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1	¨	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2	¨	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata 

di presentare 

b.1 	¨  SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione

b.2 	¨ SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato. 
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione.

b.3 	¨	SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso. 	

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1 	¨  interventi per i quali è possibile presentare la  SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall’ articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 ed elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale), e a tal fine si specifica che l’intervento:
c.1.1.  non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
c.1.2.  comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
c.1.3.  comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare,  ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
c.1.4.  comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente segnalazione riguarda:

c.2 	¨  attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
c.3 	¨  attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	Piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

¨ fabbricati
	¨ terreni

Coordinate(*)______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1	¨	non riguardano parti comuni 

e.2	¨	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3	¨	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4	¨	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso dei comproprietari perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

f.1.  che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e 
f.1.1.   titolo unico (SUAP) n.   _________del _______________
f. 1.2.  permesso di costruire/ licenza edil./concessione edilizia n.   _________del __________
f. 1.3.  autorizzazione edilizia n.   _________del _______________
f. 1.4.  comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985)n.   _________del _______________
f. 1.5.   denuncia di inizio attività n.   _________del _______________
f. 1.6.  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n.   _________del _______________
f. 1.7.  segnalazione certificata di inizio attività n.   _________del _______________
f. 1.8.   comunicazione edilizia libera n.   _________del _______________
f. 1.9.   titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
f. 1.9.1.  condono edilizio n. _________del _______________
f. 1.9.2.  permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n.   _________del _______________
f. 1.9.3.  SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis n.   _________del _______________
f. 1.9.4.  SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n.   _________del _______________
f. 1.10.  altro ______________________ n.   _________del _______________
f. 1.11.  altro ______________________ n.   _________del _______________
f. 1.12   altro ______________________ n.   _________del _______________
f. 1.13   altro ______________________ n.   _________del _______________
f.2.  si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega, 
f.3  non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega, 
f.(2-3).1  copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi  n. ____________ del_______________
f.(2-3).2  altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’ art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo,  d.P.R. n. 380 del 2001,
f.4.  che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
f.4.1.  si allega la relativa ricevuta
f.4.2.  si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ a titolo di sanzione pecuniaria, irrogata in data _______ Prot. n._____________ del ____________
f.5.  che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4: 
f.5.1.  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot./n. n._____________ del ____________
f.5.2.  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ____________ in data _________ .
f.6 dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I risulta:
f.6.1  pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
f.6.2.  conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	
g.1	¨	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
g.2	¨	è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1	¨	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2	¨	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto:

g.2.2.1	¨	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
g.2.2.2	¨ chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e garanzie stabilite dal Comune
g.2.2.3	¨ si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1	¨	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse 	
h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1	¨	di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2	¨	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 								

i.1	¨	che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2	¨	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
i.3	¨	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

l.1 ¨ non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008)

l.2 ¨ ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

l.2.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

l.2.1.1 ¨  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2 ¨  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

l.2.2.1 ¨  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2 ¨  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica 

l.2.2.2.1 ¨  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno
l.2.2.2.2  ¨    invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 

l.3 ¨	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i	

_______________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: SUAP/SUE di_____________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

◻   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE(*)

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE	
ALLEGATO 	DENOMINAZIONE 	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO 	
	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
	copia accatastamento di primo impianto	f)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.
La documentazione probante è prodotta a norma dell’art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo,  d.P.R. n. 380 del 2001	
	Documenti probanti la regolarità edilizia dell’immobile			
	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del  d.P.R.380/2001	
	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli onere di urbanizzazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori

Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell’alloggio.	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-		
	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro “Stato legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f)	
	Elaborati rappresentativi delle tolleranze costruttive	Quadro “Dichiarazione di tolleranze”	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive

Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranza e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge
	
	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze.

	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
________________________
________________________
________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
________________________
________________________
________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
	
¨	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
¨	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
¨	Dichiarazione sostitutiva 		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
¨	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
¨	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/200
	
¨	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alle ulteriori segnalazione presentata	-	Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
¨	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato
ovvero  
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	
¨	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta 	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
¨	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
¨	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011.	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001
	
¨	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura 	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	16)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica  	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
¨	Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
¨	Documentazione necessaria per la 
richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
¨	Documentazione necessaria alla 
valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
________________________
________________________
________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
________________________
________________________
________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni 	-	Ove prevista	

 

SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività  di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività Alternativa al Permesso di Costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del d.P.R. n. 380/2001:

1.1	¨  	interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni
(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.2	¨  	interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.3	¨  	interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche
(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.4	¨ 	altri interventi individuati dalla legislazione regionale (specificare il tipo di intervento come da relazione tecnico-illustrativa delle opere)_________________________

e che consistono in:______________________________________________________________________________

2)	Stato legittimo
che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento
2.1.  corrisponde allo stato legittimo come risultante:
2.1.1  dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messi a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel Modulo 1, quadro/i g), 
2.1.2. 	dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
2.1.3. 	dalla sanatoria di cui al successivo quadro “Sanatoria e regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione”.

a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata	

3)	Dichiarazione di tolleranze 
che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e :
3.1. 	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO: mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo) 
3.2. 	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
3.2.1. 	2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile ;
3.2.2. 	3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
3.2.3. 	4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
3.2.4. 	5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
3.2.5. 	6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
3.3. 	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché' diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità dell'immobile;
3.4. 	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
3.5.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata
Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3-bis: 
3.6.  dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
3.7.  trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
3.7.1.  non ha rilevanza strutturale;
3.7.2.  ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
3.7.2.1.  intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto  
3.7.2.1.1 	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. _____________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
3.7.2.1.2.  attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis 
3.7.2.2. 	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
3.7.2.2.1. 	 dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
3.7.2.3. 	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto: 
3.7.2.3.1. 	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi 

4)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (in base al Regolamento Edilizio Comunale e del relativo strumento urbanistico)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

Superficie	
mq	

Volumetria	
mc	

Numero dei piani	
n	

	

5)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

¨	
STRUMENTO URBANISTICO COMUNALE VIGENTE	

¨	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

¨	
PIANO DI RECUPERO	

	

¨	
P.I.P	

	

¨	
P.E.E.P.	

	

¨	
CONVENZIONE:	

	

¨	
ALTRO:	

	

N.B.: in caso di lavori in sanatoria precisare lo strumento urbanistico in vigore all’epoca dei lavori

6)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
6.1 ¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R.D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989
6.2 ¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
6.3 ¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
6.3.1 ¨	accessibilità
6.3.2 ¨	visitabilità
6.3.3 ¨	adattabilità

6.4 ¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
6.4.1 ¨	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
6.4.2 ¨	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

7)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
7.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
7.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
7.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
7.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
7.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
7.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
7.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
7.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
7.2.7	¨	di protezione antincendio
7.2.8	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

7.2.(1-8).1 ¨ non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
7.2.(1-8).2 ¨ è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
7.2.(1-8).2.1 ¨	allega i relativi elaborati

8)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
8.1.1 ¨  non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
8.1.2 ¨   è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto 
8.1.2.1 ¨	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
8.2.1 ¨ non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
8.2.2 ¨ è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto 
8.2.2.1 ¨	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
8.2.2.2 ¨	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

9)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
9.1	☐	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 770/P del 14/11/2011
9.2	☐	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 770/P del 14/11/2011, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
9.2.1 ☐	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
9.2.2 ☐	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
9.2.3 ☐	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
9.2.4 ☐	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, D.P.R. n. 227/2011)
9.3      ☐    non rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 23/2007 
9.4      ☐    rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 23/2007 e pertanto si allega:
☐ certificato acustico, rilasciato da tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi dell’art 20,  comma 2 della L.R. 23/2007	

10)	Produzione di materiali di risulta	

che le opere

10.1 ¨  non comporta la produzione di materiali da scavo (d.P.R. 120/2017 e art. 184-bis D.Lgs. n. 152 del 2006)
10.2 ¨  comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 152/2006 o d.P.R. 120/2017, e inoltre
 10.2.1 ¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del D.M. n. 161/2012 
10.2.1.1 ¨ si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
10.2.2 ¨  le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
10.2.2.1 ¨. allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del d.P.R. 120/2017
10.3 ¨ comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
10.3.1 ¨ allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
10.4 ¨ riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/ 2006
10.5 ¨ comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

11)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
11.1  non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
11.2  è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
11.3  presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
11.3.1  si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.3.2  la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
11.4  non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011
11.5  è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011 e pertanto
11.5.1  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.5.2  la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
11.6  costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

12)	Amianto							

che le opere
12.1	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
12.2	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
12.2.1	¨	in allegato alla presente relazione di asseverazione	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
12.2.2	¨	presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
13.1 	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
13.2 	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
13.2.1.1 	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
13.2.1.2  comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
13.2.2.3  si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
13.2.2.4  il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
13.3.  è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001 trattandosi di:
13.3.1.  locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett a) DPR 380/2001);
13.3.2. alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
13.3.3. alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001); 
13.3.(1-3).1 che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, DPR 380/2001):  
13.3.(1-3).2  i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett a), DPR 380/2001);
13.3.(1-3).3  è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari  (art. 24, comma 5-ter, lett b), DPR 380/2001).	

14)	Interventi strutturali e/o in zona sismica

che l’intervento
14.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
14.2	   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 28/2011
 la denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 28/2011
è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
14.3	   	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del D.P.R. n. 380/2001 e delle L.R. 28/2011 
14.4		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
14.5		prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del D.P.R. n. 380/2001 e delle L.R. 28/2011 e pertanto
14.5.1		si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
14.5.2		la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

14.6		prevede opere strutturali soggette a deposito ai sensi della  L.R. 28/2011 e pertanto
14.6.1		si allega la documentazione necessaria per il  deposito	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
14.6.2		il relativo  deposito è già stato effettuato con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Qualità ambientale dei terreni	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

15.1	¨ non è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06
15.2	¨ è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06 e pertanto
¨ si allega, per l’esecuzione delle opere edificatorie, il nulla osta del titolare del procedimento di bonifica di cui al Titolo V parte IV del D.lgs 152/06)
15.3	¨ è stato effettuato un cambio di destinazione d’uso dell’area interessata dall’intervento e, pertanto
  ¨ si allegano i risultati delle analisi ambientali che dimostrano la qualità ambientale del sito, congrua con la nuova destinazione
15.4	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento

16)	Opere di urbanizzazione primaria (*)									

che l’area/immobile oggetto di intervento
16.1	¨	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
16.2	¨	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

17)	Scarichi idrici (*)	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
17.1		non necessita di autorizzazione allo scarico
17.2		necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
17.3		necessita di autorizzazione 
17.3.1		allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
17.3.1.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

17.3.1.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.3.2		allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
17.3.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

17.3.2.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.3.3		all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
17.3.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

17.3.3.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

18)	Compatibilità con Piani di Bacino/Distretto

che, con riferimento ai Piani di Bacino (Assetto Idrogeologico)/Distretto redatti dalle Autorità di bacino/Distretto, l’area oggetto di intervento

18.1 ¨ non ricade in aree perimetrate dagli stessi, ovvero non è sottoposta a limitazioni e/o tutele
18.2  ¨ ricade in area perimetrata dal/i:
(specificare denominazione, ed eventuali specifici codici per l’individuazione del livello di tutela)
e l’intervento rientra tra quelli consentiti dal Piano (RIPORTARE RIF NTA) e si configura: 
18.2.1 ¨ eseguibile senza alcuna autorizzazione né verifica di compatibilità
18.2.2 ¨ eseguibile senza alcuna autorizzazione ma previa esecuzione di verifica tecnica di compatibilità (allegata per le eventuali valutazioni da parte dei soggetti deputati)
18.2.3 ¨ eseguibile ai sensi dell’autorizzazione/parere favorevole  rilasciata dall’ente competente ___________________ con prot. _________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
18.2.4 ¨ eseguibile previa autorizzazione/parere  (si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/parere richiesto)

19)	Assetto idrogeologico - L.R. 81/1998 e ss.mm.ii. - Verifica Invarianza Idraulica 

che, con riferimento alla L.R. 81/98 e ss.mm.i.. per quanto riguarda la Verifica per l’Invarianza Idraulica l’ intervento
19.1 ¨ non ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate
19.2  ¨ ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate e si allega la relativa Verifica 

20)	Tutela del verde		

che l’intervento ai sensi della LR n.45/1979 e LR n.3/2014
  20.1 ☐non comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette 
  20.2 ☐ comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette e necessita dell’autorizzazione di cui all’art. 21 e pertanto
20.2.1 ☐ si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione ai sensi L.R. n.3/2014;
20.2.2 la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

21)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
21.1  non ricade in zona sottoposta a tutela
21.2  ricade in zona tutelata, ma le opere non sono soggette ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, D.Lgs. n. 42/2004
21.3  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
21.3.1 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 139/2010, e pertanto
21.3.1.1  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.3.1.2  l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

21.3.2  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
21.3.2.1 	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.3.2.2 	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. __________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

22)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale						     						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del D.Lgs. n. 42/2004,
22.1	¨	non è sottoposto a tutela
22.2	¨	è sottoposto a tutela e pertanto
22.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
22.2.2	¨	il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

23)	Bene in area protetta						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della LR 15/1994,
23.1 ☐non ricade in area tutelata
23.2 ☐ricade in area tutelata, ma le opere non necessitano di nulla osta in quanto____________________
23.3 ☐ ricade in area tutelata e necessita del nulla osta di cui all’articolo 13 della L. n. 394/1991 ed all’art. 26 della LR 15/1994 e pertanto 
23.3.1 ☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
23.3.2 ☐ il nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| 	

TUTELA ECOLOGICA						

24)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico						

che ai sensi del R.D. n. 3267/23 e/o della L.R. n. 3/2014 l’area oggetto di intervento
24.1		non è sottoposta a vincolo idrogeologico
24.2		è sottoposta a vincolo idrogeologico ma l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione in quanto non comporta una modifica permanente delle modalità di utilizzo e occupazione e/o costruzioni e/o alterazioni morfologiche dello stesso terreno 
24.3		è sottoposta a vincolo idrogeologico ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui all’articolo 7 del R.D. n. 3267/23  e pertanto
24.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
24.3.2	¨	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

25)	Bene sottoposto a vincolo idraulico					

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
25.1	¨	non è sottoposta a tutela
25.2	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
25.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
25.2.2	¨	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

26)	Zona di conservazione “Natura 2000”												

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997 e d.P.R. n. 120/2003 e DGR n. 877/2016 e DGR 279/2017 e DGR 478/2018) l’intervento
26.1☐non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
26.2☐è soggetto a valutazione di incidenza in quanto può avere una incidenza significativa sul seguente  sito della rete Natura 2000: 
                   ☐ SIC ______________________________ 
                   ☐ ZPS ______________________________ 
                   e pertanto 
26.2.1 ☐ si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto al rilascio del parere sulla valutazione di incidenza
26.2.2 ☐ il parere sulla valutazione di incidenza  è stato rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| da _____________

27)	Fascia di rispetto cimiteriale								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
27.1	¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
27.2	¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
27.3	¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
27.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
27.3.2	¨	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

28)	Aree a rischio di incidente rilevante			

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.Lgs. n. 334/1999 e D.M. 9 maggio 2001):
28.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
28.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
28.2.1	¨   l’intervento non ricade nell’area di danno
28.2.2	¨	l’intervento ricade in area di danno, ma non comporta un incremento del rischio 
28.2.3	¨	l’intervento ricade in area di danno, pertanto
28.2.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
28.2.2.2	¨	la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

28.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

29)	Altri vincoli di tutela ecologica					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
29.1	¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
29.2	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
29.(1-2).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
29.(1-2).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
29.(1-2).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

30)	Vincoli per garantire il coerente uso del suono e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
30.1	¨	stradale (D.M. n. 1404/1968, D.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
30.2	¨	ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)
30.3	¨	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
30.4	¨	gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)
30.5	¨	militare (D.Lgs. n. 66/2010)
30.6	¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
30.7	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
30.(1-7).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
30.(1-7).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
30.(1-7).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: SUAP/SUE di_____________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

◻   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.