Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
☐ Sportello Unico Attività Produttive
☐ Sportello Unico Edilizia	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|_a_|_a_|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento 

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1	☐  	interventi di cui all’articolo 10 del D.P.R. n. 380/2001

a.1.1.  ☐ non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
a.1.2.  ☐ comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
a.1.3.  ☐ comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare,  ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
a.1.4.  ☐ comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”

a.2	☐  	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________

a.3	☐  	intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

a.4	☐ intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 

☐ alla densità edilizia (specificare) _____________________________
☐ all’altezza (specificare) _____________________________________
☐ alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________

a.5	☐  	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.5.1	☐  	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.2	☐  	permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.3	☐  	denuncia di inizio attività		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
       (articolo 22, comma 3, D.P.R. n. 380/2001)

b)	Sanatoria 

Il rilascio del permesso di costruire in sanatoria per la seguente tipologia di intervento:
b.1. ☐ sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36) consapevole che
 b.1.1. ☐ il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del  d.P.R. n. 380/2001 (art. 36, comma 2 d.P.R. n. 380/2001)

 b.2. ☐ sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. In parziale difformità dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis) 
b.2.1. ☐ che risulta conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della richiesta  e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione consapevole che 
b.2.1.1. ☐ il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del d.P.R. n. 380/2001 incrementato del 20 per cento in caso di interventi realizzati in parziale difformità dal permesso di costruire, nelle ipotesi di cui all'articolo 34, e in caso di variazioni essenziali ai sensi dell'articolo 32. (art. 36 bis comma 5, lettera a), d.P.R. n. 380/2001).
b.2.2. ☐ che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta consapevole che
b.2.2.1. ☐ il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del d.P.R. n. 380/2001 (art. 36 bis comma 5, lettera a), d.P.R. n. 380/2001).
b.2.(1-2).2. ☐ lo Sportello Unico può subordinare il rilascio del permesso di costruire in sanatoria alla realizzazione di interventi anche strutturali necessari alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate (art. 36 bis comma 2, d.P.R. n. 380/2001);	

DICHIARAZIONI		 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

c)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

b.1	☐	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2	☐	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

☐ fabbricati
	☐ terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

e.1  ☐ non riguardano parti comuni 

e.2   ☐ riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

e.3   ☐	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4   ☐	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

g.1. ☐ che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
g.2. ☐ che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e 
g.2.1. ☐ titolo unico (SUAP) n.   _________del _______________
g.2.2. ☐ permesso di costruire/ licenza edil./concessione edilizia n.   _________del _______________
g.2.3. ☐ autorizzazione edilizia n.   _________del _______________
g.2.4. ☐ comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985)n.   _________del _______________
g.2.5. ☐  denuncia di inizio attività n.   _________del _______________
g.2.6. ☐ DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n.   _________del _______________
g.2.7. ☐ segnalazione certificata di inizio attività n.   _________del _______________
g.2.8. ☐  comunicazione edilizia libera n.   _________del _______________
g.2.9. ☐  titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
g.2.9.1. ☐ condono edilizio n. _________del _______________
g.2.9.2. ☐ permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n.   _________del _______________
g.2.9.3. ☐ SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis n.   _________del _______________
g.2.9.4. ☐ SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n.   _________del _______________
g.2.10. ☐  altro ______________________ n.   _________del _______________
g.2.11. ☐  altro ______________________ n.   _________del _______________
g.2.12 ☐  altro ______________________ n.   _________del _______________
g.2.13 ☐  altro ______________________ n.   _________del _______________
g.3. ☐  si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega, 
g.4 ☐  non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega, 
e.(3-4).1 ☐  copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi  n. ___________ del_______________
e.(3-4).2 ☐  altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’ art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo,  d.P.R. n. 380 del 2001,
g.5. ☐  che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
e.5.1. ☐  si allega la relativa ricevuta
e.5.2. ☐  si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ a titolo di sanzione pecuniaria, irrogata in data _______ Prot. n._____________ del ____________
g.6. ☐  che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4: 
e.6.1. ☐  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot./n. n._____________ del ____________
g.6.2. ☐  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ____________ in data _________ .
g.7 dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I risulta:
g.7.1 ☐  pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
g.7.2. ☐  conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e sanatoria/e di cui al quadro X) e alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”

h)	Calcolo del contributo di costruzione	 

che l’intervento da realizzare

h.1	☐	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
h.2	☐	è a titolo oneroso e pertanto
h.2.1.1. ☐	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
h.2.1.2  ☐	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
h.2.2.1  ☐	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato all’atto del rilascio del titolo abilitativo
h.2.2.2.  ☐	chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
h.2.3.1. ☐	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse
	
i)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre
i.1      ☐	di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2      ☐	che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

j)	Impresa esecutrice dei lavori 

j.1 ☐ che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

j.2 ☐ che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori

j.3 ☐ che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne	

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1	☐	ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

l.2	☐	non ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE	
ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la richiesta	
ü	Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio	
ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega .	
¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
¨	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
¨	copia accatastamento di primo impianto	e)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.	
¨	Documenti probanti la regolarità edilizia dell’immobile			
¨	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del  d.P.R.380/2001	
¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
¨	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
¨	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
¨	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	i)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
ü	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Sempre obbligatorio	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
ü	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori salvo il caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria senza interventi

Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell’alloggio.	
ü	Documentazione fotografica dello stato di fatto(*)	-	Sempre obbligatoria	
¨	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro “Stato legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f)	
¨	Elaborati rappresentativi delle tolleranze costruttive	Quadro “Dichiarazione di tolleranze”	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive

Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranza e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge
	
¨	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze

¨	Elaborati richiesti per la sanatoria (stato legittimo, stato di fatto e comparativi)	Quadro “Sanatoria”	In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria

Gli elaborati dovranno rappresentare le difformità da sanare  e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge fornendo anche la rappresentazione grafica dello stato legittimo e dello stato di fatto e comparativi	
¨	Documentazione probante la data/epoca di realizzazione dell'intervento abusivo		In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria per dimostrare la data/epoca di realizzazione dell’intervento abusivo. La documentazione è quella di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo	
¨	Documentazione relativa alla proposta di intervento necessari relativi alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate		Nel caso in cui il rilascio del permesso di costruire in sanatoria sia condizionato dallo Sportello unico alla realizzazione degli interventi di cui all’art. 36 -bis, comma 2	
¨	Autorizzazione sismica 		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini del rilascio del Permesso di Costruire  in sanatoria	
¨	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
¨	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
¨	Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
¨	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
¨	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
¨	Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
¨	Documentazione di previsione  di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

¨	Documentazione  necessaria al rilascio del  parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
¨	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.	
¨	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
¨	Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
¨	Denuncia dei lavori in zona sismica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001
	
¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001
 	
¨	Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
¨	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
¨	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’’autorizzazione paesaggistica	16)	- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante		Se si tratta di richiesta di permesso di costruire in sanatoria e l’intervento eseguito in assenza o difformità dall’autorizzazione paesaggistica è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica ai sensi dell’ art. 36-bis comma 4 del DPR 380/2001	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
¨	 Documentazione per il rilascio del  parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
¨	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
¨	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
¨	Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________
____________________________
____________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________
____________________________
____________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________
____________________________
____________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________
____________________________
____________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla presentazione di comunicazioni, segnalazioni e/o documentazione per la richiesta di rilascio di atti di assenso .	-	Ove prevista	

Data e luogo								il/i dichiaranti

_____________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: SUAP/SUE di_____________________________________________________________
(nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo_________________________________________________________________________________________
Indirizzo mail/PEC_________________________________________________________________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).
Responsabile del trattamento________________________________________________________________________

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
◻   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali. 

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Soggetti coinvolti 

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
☐ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
☐ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali	 (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
☐ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
☐ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali	 (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1	☐	Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001
1.1.1	☐	costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente (Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.2	☐	urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune (Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.3	☐	realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo in edificato (Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.4	☐	installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione (Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.5	☐	installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, e per la sosta ed il soggiorno di turisti
1.1.6	☐	interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale (Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
1.1.7	☐	realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato (Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016);
1.1.8	☐	Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d), dell’art.3, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 (Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016);
1.2	☐	Interventi di ristrutturazione urbanistica 	(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001, Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016)
1.3	☐	Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino  modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazione della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e smi		
(articolo 10, comma 1, lettera c) del D.P.R. n. 380/2001)
1.4	☐	altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 

2. che le opere in progetto
2.1. ☐ non comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
2.2. ☐ comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
 2..3. ☐ comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare,  ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
 2.4. ☐ comportano mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”
3. ☐ che la richiesta di permesso di costruire è presentata in sanatoria secondo quanto asseverato al successivo quadro 4:”

2.	Stato legittimo

che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento
2.1. ☐ corrisponde allo stato legittimo come risultante:
2.1.1 ☐ dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messe a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel Modulo 1, quadro/i g), 
2.1.2. ☐	dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
2.1.3. ☐	dalla sanatoria di cui al successivo quadro “Sanatoria”.

a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata	

3.	 Dichiarazione tolleranze (*)

che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e :
3.1. ☐	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO: mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo) 
3.2. ☐	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
3.2.1. ☐	2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile ;
3.2.2. ☐	3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
3.2.3. ☐	4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
3.2.4. ☐	5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
3.2.5. ☐	6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
3.3. ☐	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché' diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità dell'immobile;
3.4. ☐	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
3.5. ☐ TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata
Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3-bis: 
3.6. ☐ dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
3.7. ☐ trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
3.7.1. ☐ non ha rilevanza strutturale;
3.7.2. ☐ ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
3.7.2.1. ☐ intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto : 
3.7.2.1.1 ☐	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. _____________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
3.7.2.1.2. ☐ attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis 
3.7.2.2. ☐	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
3.7.2.2.1. ☐	 dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
3.7.2.3. ☐	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto: 
3.7.2.3.1. ☐ dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi 

4.	Sanatoria  

che la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria riguarda:
4.1 ☐ un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36). Pertanto ai fini della sanatoria,
4.1.1 ☐ allega la documentazione necessaria indicata  nel quadro riepilogativo della documentazione allegata.
4.2  un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. In parziale difformità dal permesso di costruire o dalla scia alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali che risulta conforme 
4.2.1. ☐ alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della  richiesta  e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione
4.2.2. ☐ alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta
Pertanto:
4.2.(1-2).1 ☐ ai fini della sanatoria, allega la documentazione necessaria indicata  nel quadro riepilogativo della documentazione allegata
4.2.(1-2).2  ☐ dà atto che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è ________________, come accertato attraverso i documenti probanti di cui all’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo e quinto periodo, che si allegano, (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la provenienza) (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3)
4.2.(1-2).3  ☐ attesta che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è ________________, essendo impossibile accertare l’epoca di realizzazione mediante la documentazione in possesso del titolare (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3);
4.2.(1-2).4 Ai fini della sanatoria, la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria:
4.2.(1-2).4.1 ☐ non prevede interventi;
4.2.(1-2).4.2 ☐ propone la realizzazione di interventi anche strutturali necessari relativi alla sicurezza e/o la rimozione di opere che non possono essere sanate, a cui lo Sportello può condizionare il rilascio/efficacia della sanatoria ai sensi dell’art. 36 -bis, comma 2
4.2.(1-2).5 Quanto alla rilevanza sismica degli interventi realizzati in assenza o difformità dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 3-bis: 
4.2.(1-2).5.1 ☐ dà atto che l’immobile interessato dall’intervento è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
4.2.(1-2).5.2 ☐ trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che l’intervento sopra indicato:
4.2.(1-2).5.2.1. ☐ non ha rilevanza strutturale;
4.2.(1-2).5.2.2. ☐ ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che il medesimo costituisce:
4.2.(1-2).5.2.2.1. ☐ intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto:
 4.2.(1-2).5.2.2.1.1 ☐ allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. _____________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
4.2.(1-2).5.2.2.1.2 ☐ attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis 

4.2.(1-2).5.2.2.2 ☐ intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto: 
4.2.(1-2).5.2.2.2.1 ☐ dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi

4.2.(1-2).5.2.2.3 ☐ intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto: 
4.2.(1-2).5.2.2.3.1 ☐ dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
Relativamente all’iscrizione catastale
4.3.1 ☐ dichiara che l’intervento da sanare non richiede variazione dell’iscrizione catastale
4.3.2 ☐ comunica gli estremi della dichiarazione per l’iscrizione al catasto presentata con prot.  _____________  in data ________________________________
4.3.3 ☐ si impegna a presentare la dichiarazione per l’iscrizione al catasto successivamente all’efficacia della pratica di sanatoria	

5.	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (in base al Regolamento Edilizio Comunale e del relativo strumento urbanistico)					

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie	
mq	

volumetria	
mc	

Numero dei piani	
n	

	

6.	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

☐	
STRUMENTO URBANISTICO COMUNALE VIGENTE	

☐	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

☐	
PIANO DI RECUPERO	

	

☐	
P.I.P	

	

☐	
P.E.E.P.	

	

☐	
CONVENZIONE	

	

☐	
ALTRO:	

	

	
N.B.: in caso di lavori in sanatoria precisare lo strumento urbanistico in vigore all’epoca dei lavori

7.	Barriere architettoniche									

che l’intervento
7.1	☐	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989
7.2	☐	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
7.3	☐	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di: 

7.3.1    ☐	accessibilità
7.3.2    ☐	visitabilità
7.3.3    ☐	adattabilità

7.4	☐	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

8.	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
8.1	☐	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
8.2	☐	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
8.2.1	☐	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
8.2.2	☐	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
8.2.3	☐	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
8.2.4	☐	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
8.2.5	☐	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
8.2.6	☐	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
8.2.7	☐	di protezione antincendio
8.2.8	☐	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale 	
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

8.2.(1-8).1   ☐	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
8.2.(1-8).2   ☐	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
8.2.(1-8).2.1  ☐	allega i relativi elaborati

9.	Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
9.1.1   ☐ non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
9.1.2   ☐ è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
9.1.2.1   ☐ sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
9.1.2.2   ☐ saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
9.2.1  ☐ non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
9.2.2   ☐  è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto 
9.2.2.1   ☐	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
9.2.2.2   ☐	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n.   /2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

10.	Tutela dall’inquinamento acustico

che l’intervento
10.1	☐	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 770/P del 14/11/2011
10.2	☐	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 770/P del 14/11/2011, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
10.2.1	☐	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
10.2.2	☐	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
10.2.3	☐	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
10.2.4	☐	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, D.P.R. n. 227/2011)
10.3      ☐    non rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 23/2007 
10.4      ☐    rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 23/2007 e pertanto si allega:
☐ certificato acustico, rilasciato da tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi dell’art 20,  comma 2 della L.R. 23/2007	

11.	Produzione di materiali di risulta	

che le opere

11.1	☐	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (d.P.R. 120/2017 e art. 184-bis D.Lgs. n. 152 del 2006)
11.2	☐	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 152/2006 o d.P.R. 120/2017, e inoltre
11.2.1	☐	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del D.M. n. 161/2012 
8.2.1.1 ☐	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__
11.2.2	☐ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1 ☐ 	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del d.P.R. 120/2017
11.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1	☐	allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
11.4	☐	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/ 2006
11.5	☐     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti

12.	Prevenzione incendi								

che l’intervento
12.1	☐	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
12.2	☐	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
12.3	☐	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
12.3.1 ☐	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga e che l’intervento
12.4	☐	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011
12.5	☐	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011 e pertanto
12.5.1 ☐	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
12.6	☐	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	
13.	Amianto							

che le opere
13.1	☐	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
13.2	☐	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008: 
13.2.1	☒	è stato predisposto il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto in allegato alla presente relazione di asseverazione	
13.2.2	☐	il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori	

14.	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento

14.1     ☐  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste
14.2     ☐  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
14.2.1    ☐	si allega documentazione per la richiesta di deroga
14.3.  ☐ è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001 trattandosi di:
14.3.1. ☐ locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett a) DPR 380/2001);
14.3.2. ☐ alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
14.3.3. ☐ alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001); 
14.3.(1-3).1 ☐ che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, DPR 380/2001):  
14.3.(1-3).2 ☐ i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett a), DPR 380/2001);
14.3.(1-3).3 ☐ è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari  (art. 24, comma 5-ter, lett b), DPR 380/2001)	

15.	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
15.1	¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
15.2	¨   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 28/2011
¨ la denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 28/2011
è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
15.3	   ¨	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del D.P.R. n. 380/2001 e delle L.R. 28/2011 
15.4	¨	costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.5	¨	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del D.P.R. n. 380/2001 e delle L.R. 28/2011 e pertanto
15.5.1	¨	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
15.5.2	¨	la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

15.6	¨	prevede opere strutturali soggette a deposito ai sensi della  L.R. 28/2011 e pertanto
15.6.1	¨	si allega la documentazione necessaria per il  deposito	(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.6.2	¨	il relativo  deposito è già stato effettuato con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

16.	Qualità ambientale dei terreni	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

16.1	☐ non è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06
16.2	☐ è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06 e pertanto
☐ si allega, per l’esecuzione delle opere edificatorie, il nulla osta del titolare del procedimento di bonifica di cui al Titolo V parte IV del D.lgs 152/06)
16.3	☐ è stato effettuato un cambio di destinazione d’uso dell’area interessata dall’intervento e, pertanto
  ☐ si allegano i risultati delle analisi ambientali che dimostrano la qualità ambientale del sito, congrua con la nuova destinazione
16.4	☐	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento

17.	Opere di urbanizzazione primaria 									

Che l’area oggetto dell’intervento:
16.1 	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
16.2 	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

18.	Scarichi idrici	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
18.1 	non necessita di autorizzazione allo scarico
18.2  necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
18.3 	necessita di autorizzazione 
18.3.1 	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
18.2.1.1 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 

18.2.1.2 	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
18.3.1 	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
18.3.1.1 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

18.3.1.2 	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
18.3.2 	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
18.3.3.1 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

18.3.3.2 	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

19.	Compatibilità con Piani di Bacino/Distretto		

che, con riferimento ai Piani di Bacino (Assetto Idrogeologico)/Distretto redatti dalle Autorità di bacino/Distretto, l’area oggetto di intervento

19.1  ☐ non ricade in aree perimetrate dagli stessi, ovvero non è sottoposta a limitazioni e/o tutele
19.2  ☐ ricade in area perimetrata dal/i:
(specificare denominazione, ed eventuali specifici codici per l’individuazione del livello di tutela)
e l’intervento rientra tra quelli consentiti dal Piano ______________ (RIPORTARE RIF NTA) e si configura: 
19.2.1 ☐  eseguibile senza alcuna autorizzazione né verifica di compatibilità
19.2.2 ☐    eseguibile senza alcuna autorizzazione ma previa esecuzione di verifica tecnica di compatibilità (allegata per le eventuali valutazioni da parte dei soggetti deputati)
19.2.3 ☐    eseguibile ai sensi dell’autorizzazione/parere favorevole  rilasciata dall’ente competente ___________________ con prot. _________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
19.2.4 ☐   eseguibile previa autorizzazione/parere  (si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/parere richiesto)

20.	 Assetto idrogeologico - L.R. 81/1998 e ss.mm.ii. - Verifica Invarianza Idraulica

che, con riferimento alla L.R. 81/1998 – per quanto riguarda la Verifica per l’Invarianza Idraulica l’ intervento

20.1 ☐ non ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate
20.2 ☐ ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate e si allega la relativa Verifica 

21.	Tutela del verde											

che l’intervento ai sensi della LR n.45/1979 e LR n.3/2014
21.1	  ☐   non comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette 
21.2	  ☐ comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette e necessita dell’autorizzazione di cui all’art. 21 e pertanto
 21.2.1 ☐ si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione ai sensi L.R. n.3/2014;
 21.2.2   la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									
TUTELA STORICO-AMBIENTALE								
	
22.	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 					

che l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
22.1	☐	non ricade in zona sottoposta a tutela 
22.2	☐  ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017, allegato A e art. 4 
22.3	☐	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
22.3.1    ☐	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 139/2010, e pertanto
22.3.1.1   ☐  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
22.3.2    ☐ è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
22.3.2.1     ☐	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
22.3.3 ☐ è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica di cui all’articolo 36-bis del DPR 380/2001 e 
☐ si allega documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante (vedi quadro della documentazione allegata - art. 36-bis comma 4 DPR 380/2001)”

23.	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del D.Lgs. n. 42/2004,
23.1		non è sottoposto a tutela
23.2		è sottoposto a tutela e pertanto
23.2.1 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta
23.2.2 	il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

24.	Bene in area protetta						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della LR 15/1994,
24.1	☐	non ricade in area tutelata
24.2	☐	ricade in area tutelata, ma le opere non necessitano di nulla osta in quanto__________________________________________
24.3	☐ ricade in area tutelata e necessita del nulla osta di cui all’articolo 13 della L. n. 394/1991 ed all’art. 26 della LR 15/1994 e pertanto 
25.3.1    ☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
25.3.2 ☐ il nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

TUTELA ECOLOGICA						

25.	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico						

che ai sensi del R.D. n. 3267/23 e/o della L.R. n. 3/2014 l’area oggetto di intervento
25.1	☐	non è sottoposta a vincolo idrogeologico
25.2	☐	è sottoposta a vincolo idrogeologico ma l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione in quanto non comporta una modifica permanente delle modalità di utilizzo e occupazione e/o costruzioni e/o alterazioni morfologiche dello stesso terreno 
25.3	☐	è sottoposta a vincolo idrogeologico ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui all’articolo 7 del R.D. n. 3267/23  e pertanto
25.3.1 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

26.3.2 	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data   |__|__|__|__|__|__|__|__|

26.	Bene sottoposto a vincolo idraulico						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
26.1	   ☐ non è sottoposta a tutela
26.2	☐ è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del  D.Lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
26.2.1	☐	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
26.2.2	☐ l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. _________ in data __|__|__|__|__|__|__|__|	

27.	Zona di conservazione “Natura 2000											

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997 e d.P.R. n. 120/2003 e DGR n. 877/2016 e DGR 279/2017 e DGR 478/2018) l’intervento
27.1	☐ non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
27.2	☐ è soggetto a valutazione di incidenza in quanto può avere una incidenza significativa sul seguente  sito della rete Natura 2000: 
               ☐  SIC ______________________________ 
               ☐  ZPS ______________________________ 
                   e pertanto 
27.2.1 ☐ si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto al rilascio del parere sulla valutazione di incidenza
27.2.2 ☐ il parere sulla valutazione di incidenza  è stato rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| da _____________	

28.	Fascia di rispetto cimiteriale									

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
28.1 ☐ l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
28.2 ☐  l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
28.3 ☐  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
28.3.1  ¨	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

29.	Aree a rischio di incidente rilevante		

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.Lgs. n. 334/1999 e D.M. 9 maggio 2001):
29.1 ☐ nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
29.2	☐ nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
29.2.1 ☐  l’intervento non ricade nell’area di danno
29.2.2 ☐   l’intervento ricade in area di danno, ma non comporta un incremento del rischio
29.2.3  ☐  l’intervento ricade in area di danno, pertanto
229.2.3.1 ☐ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
29.3 	☐  nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
29.3.1 ☐ si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

30.	Altri vincoli di tutela ecologica		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
30.1 ☐ fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
30.2 ☐ fascia di rispetto dei pozzi e emergenze idriche (art.94, commi 1 e 6, d.Lgs. n.152/2006)
30.3 ☐  Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
30.(1-2).1 ☐ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
30.(1-2).2 ☐ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

31.	Vincoli per garantire il coerente uso del suono e l’efficienza tecnica delle infrastrutture					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
31.1 ☐ stradale (D.M. n. 1404/1968, D.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
31.2 ☐ ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)
31.3 ☐ elettrodotto (D.P.C.M. 23 aprile 1992)
31.4 ☐ gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)
31.5 ☐ militare (D.Lgs. n. 66/2010)
31.6 ☐ aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
31.7 Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
31.(1-7).1 ☐ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
31.(1-7).2 ☐ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.
Data e luogo								il progettista

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: SUAP/SUE di_____________________________________________________________
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Indirizzo_________________________________________________________________________________________
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Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

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Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di_____________________________indirizzo mail_____________________________________________________________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail________________________________________

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

◻   Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.