Al Comune di Francavilla al Mare
						Settore I – Ufficio Politiche Sociali

SOGGIORNO TERMALE ANZIANI - ANNO 2026  MONTEGROTTO(PD)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________, nato/a a ____________________________, il _____________ età _____ residente a_________________- Via/P.zza/C.da ______________________________________, n.________, tel._______________________
 n. tel. di un familiare ____________________________________
C H I E D E
di poter partecipare al soggiorno termale 2026, che si terrà dal 1° al 11 settembre 2026 a Montegrotto(PD);
Chiede, altresì, di essere sistemato ove possibile in camera con il signor/sig.ra ___________________________________________
□	barrare se trattasi di coniuge

A TAL FINE DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

□	di aver preso visione dell’Avviso pubblico e di accettare le condizioni in esso previste;
□	di essere autosufficiente ed in condizione di viaggiare autonomamente;
□	di rispettare, sotto la propria responsabilità, gli orari stabiliti per la partenza ed il rientro;
□	di assumersi in proprio ogni e qualunque responsabilità per eventuali danni arrecati a strutture, attrezzature e terzi e/o per danni subiti dalla propria persona, esonerando l’Ente da qualsivoglia responsabilità civile e penale derivante dalla partecipazione al servizio;
□	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui alla L. 679/2016 e ss.mm.ii., i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
A pena di esclusione, allega alla presente:
•	Certificazione ISEE in corso di validità,  ove manchi sarà applicata la tariffa intera; 
•	Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità;
•	Certificato medico sulla condizione di autosufficienza;

Francavilla al Mare, ______________

Firma per esteso e leggibile del richiedente
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