Title: 04 Allegato A2 - domanda di accreditamento 2022-23.doc
Author: bmascigrande

ALLEGATO 4

Spett.le
COMUNE DI FRANCAVILLA AL MARE
Corso Roma 7  (66023)  Francavilla al Mare (CH)

OGGETTO: AVVISO DI ACCREDITAMENTO PER L’EROGAZIONE DEL SERVIZIO SOCIO ASSISTENZIALE EDUCATIVO DOMICILIARE IN FAVORE DI ALUNNI E STUDENTI CON DISABILITÀ SENSORIALE VISIVA E/O SENSORIALE UDITIVA RICONOSCIUTI AI SENSI DELLA LEGGE 104/92 RESIDENTI NEL TERRITORIO DELL’AMBITO N. 9 VAL DI FORO -  ANNI SCOLASTICI 2026/2027 e 2027/2028

In relazione all’avviso in oggetto

Il sottoscritto		

nato a		(prov. 	) il 	

residente a		(prov. 	) in via			n. 		
in nome del candidato	

con sede legale in 		(prov. 		) in via 	n. 	
codice fiscale 	 partita IVA		

telefono 		fax	

e-mail 		pec		

nella sua qualità di (barrare la casella che interessa):

 Titolare o Legale rappresentante  Procuratore speciale / generale

CHIEDE
che l’organismo rappresentato venga accreditato per la fornitura dei seguenti servizi:

(1) | Prestazione (1) | Tariffa massima/prestazione onnicomprensiva | Tariffa proposta onnicomprensiva (2)

A.1

Servizi domiciliari socio educativi post-scolastici volti a favorire l’autonomia e la comunicazione destinati a utenti con disabilità sensoriale uditiva

Tariffa oraria max € 25,00

Tariffa
€__________

A.2

Servizi domiciliari socio educativi post-scolastici volti a favorire l’autonomia e la comunicazione destinati a utenti con disabilità sensoriale visiva

Tariffa oraria max € 25,00

Tariffa
€__________

A.2bis

Servizi di consulenza tiflologica domiciliare educativa/didattica post-scolastica rivolta ad alunni/studenti con disabilità sensoriale visiva

Tariffa oraria max € 50

Tariffa
€__________

A.2ter | Servizi di trascrizione braille domiciliare post-scolastica rivolta ad alunni/studenti con disabilità sensoriale visiva | Prezzo a pagina di trascrizione   € 1,51 | Prezzo a pagina di trascrizione €___________

(1)	barrare il servizio per cui si richiede l'accreditamento. É possibile richiedere l'accreditamento per uno o più servizi.

(2)	riportare la tariffa richiesta per i servizi di cui si chiede l'accreditamento

DICHIARA
di richiedere l’accreditamento come:
□	Soggetto in forma individuale e precisamente:
a)	APS - Associazione Promozione Sociale
b)	COOP - Società Cooperativa
c)	COOP SOC - Cooperativa Sociale (Onlus di diritto)
d)	ORGVOL - Organizzazioni di volontariato
e)	AFI - Associazioni, Fondazioni e altri Organismi non a scopo di lucro
f)	IMP SOC - Impresa Sociale
□	CON - Consorzio di cooperative sociali (art. 8 L.381/91)
□	CON - Consorzio stabile (art. 45 c. 2 lett. b) D. Lgs 50/2016)
□	Mandatario di un raggruppamento temporaneo (art. 45 c. 2 lett. d) D. Lgs 50/2016)^1
□	costituito
□	non costituito

1 Si precisa che la presente domanda, nel caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiscono il raggruppamento.

□	Mandatario di un consorzio ordinario  (art. 45 c.2 lett. e) D. Lgs 50/2016)^2
□	costituito
□	non costituito

e, tal scopo, allega n. 	 autodichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, così come prescritto nell’Avviso.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara che altresì ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di dati, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nell’Avviso e nel Disciplinare e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE. 2016/679.
Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove, necessario, nei confronti delle persone fisiche (interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte del Comune appaltante per le finalità descritte nell’informativa.
Data 		Firma

N.B. Occorre allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore o dei sottoscrittori.
La domanda potrà essere sottoscritta anche da procuratore/i del/i legale/i rappresentate/i ed in tal caso va allegata copia conforme all’originare della/e relativa/e procura/e.
Nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio

2 Si precisa che la presente domanda, nel caso di consorzio ordinario non ancora costituito, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiscono il consorzio.